药品不良反应

Adverse Drug Reaction

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药品不良反应/事件报告表
编码:
报告类型: 报告单位类别:
患者姓名:
性别:
出生日期:
或年龄:
民族:
体重(kg):
联系方式:
原患疾病:
医院名称:
病历号/门诊号:
既往药品不良反应/事件:  
家族药品不良反应/事件:  
相关重要信息:
药品 批准文号 商品名称 通用名称(含剂型) 生产厂家 生产批号 用法用量(次剂量、途径、日次数) 用药起止时间 用药原因
怀疑药品
并用药品
不良反应/事件名称:
不良反应/事件名称:
不良反应/事件过程描述(包括症状、体征、临床检验等)及处理情况(可附页):
不良反应/事件的结果:
停药或减量后,反应/事件是否消失或减轻?
再次使用可疑药品后是否再次出现同样反应/事件?
对原患疾病的影响:
关联性评价
报告人评价: 
报告单位评价:
报告人信息 联系电话: 职业:
电子邮箱: 签名:
报告单
位信息
单位名称: 联系人: 电话: 报告日期:
生产企业请填写信息来源
备   注
其他说明:
怀疑药品:是指患者使用的怀疑与不良反应发生有关的药品。并用药品:指发生此药品不良反应时患者除怀疑药品外的其他用药情况,包括患者自行购买的药品或中草药等。用法用量:包括每次用药剂量、给药途径、每日给药次数,例如,5mg,口服,每日2次。
报告的处理:
所有的报告将会录入数据库,专业人员会分析药品和不良反应/事件之间的关系。根据药品风险的普遍性或者严重程度,决定是否需要采取相关措施,如在药品说明书中加入警示信息,更新药品如何安全使用的信息等。在极少数情况下,当认为药品的风险大于效益时,药品也会撤市。