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填报说明
1. 药品不良反应:是指合格药品在正常用法用量下出现的与用药目的无关的有害反应。 2. 当患者发生药品不良反应时请及时联系我们(0871-67441747)或填写云南植物药业有限公司药品不良反应/事件报告表(表中带*的项目为必填项),所有信息仅用于对药品不良反应的分析与评价,患者的相关信息会严格保密。
患者信息
*姓名:
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民族:
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*联系方式:
其他:
怀疑药品信息
*药品名称:
规格:
*批号:
*批准文号:
*用药原因:
*用法用量:
*用药开始时间:
(格式:2019/10/10)
*用药结束时间:
合并用药
药品名称:
规格:
批号:
批准文号:
用药原因:
用法用量:
用药开始时间:
用药结束时间:
不良反应
*不良反应名称:
*不良反应开始时间:
*不良反应结束时间:
*不良反应过程描述:
*不良反应结果:
  • 痊愈
  • 好转
  • 未好转
  • 不祥
  • 有后遗症
  • 死亡
报告人信息
*报告人姓名:
*电话:
职业:
其他:
附件(药品照片、原始病例或其他相关材料)
格式要求:可以上传图片、压缩包、PDF、Word等
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